DOMANDA DI AMMISSIONE

C.E. GRILO FALANTE - Brasile

DOMANDA DI AMMISSIONE

All’Associazione

“Centro Educacional GRILO FALANTE”

Rua Josè Da Paz, 2569 – Bairro Novo JiParanà

76900-570 JI-PARANA’ (RO) - Brasil

e-mail: centrogrilofalante@gmail.com

sito internet: www.grilofalante.jimdo.com

DOMANDA DI AMMISSIONE AL CAMPO DI ANIMAZIONE E CONOSCENZA PRESSO IL CENTRO GRILO FALANTE – Ji-Paranà - Brasile

Il/La sottoscritto/a:

Cognome............................Nome............................................

CHIEDE

di essere ammesso/a a prestare servizio a titolo volontario presso codesto Ente, presso la

sede di Ji-Paraná, Brasile nel periodo …………................................................................

per il seguente progetto: .....................................................................................................

A tal fine, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n° 445 e consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’articolo 76 del predetto D.P.R. nº 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA DI

Essere nato/a:..........................................................Prov.:.........................il........................

Cod.Fisc..............................e di essere residente a .....................................Prov................

in via.............................................................n°...........CAP.........

telefono..................................indirizzo............................

e-mail................................................................

nº passaporto.................................................

telefono e nome di una persona da contattare in caso di emergenza:

(mettere anche indirizzo e-mail e indirizzo Skype).............................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- Essere cittadino/a ………………………………….

- non aver riportato condanne penali, anche con sentenza di primo grado, per delitti non colposi commessi mediante violenza contro persone o per delitti riguardanti l’appartenenza a gruppi eversivi o di criminalità organizzata;

DICHIARA INOLTRE

(cancellare la dizione che non interessa)

- di aver preso visione del progetto indicato nella domanda e di essere in possesso dei requisiti richiesti dall’ente per l’assegnazione di volontari nel progetto stesso;

- di essere residente/di non essere residente nel luogo di realizzazione del progetto;

- di provvedere autonomamente alle spese relative al viaggio di andata e ritorno, alle spese mediche e ad altre spese personali.

DICHIARA ALTRESÍ

Sotto la propria responsabilità:

- che le dichiarazioni contenute nella "DICHIARAZIONE" sono rispondenti al vero;

- di non avere in corso con l’ente che realizza il progetto rapporti di lavoro o di collaborazione retribuita a qualunque titolo, ovvero di non avere avuto tali rapporti nell’anno precedente.

Autorizza la trattazione dei dati personali ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.

Data......................... Firma.................................................

RECAPITO CUI SI INTENDE RICEVERE COMUNICAZIONI

(solo se diverso da quello indicato sopra)

Comune...............................................................Prov............................CAP.....................

Via.............................................................................................................n°.......................

Tel..........................................................................e-mail....................................................

"DICHIARAZIONE"

In relazione alla domanda di ammissione al servizio al campo di Animazione e Conoscenza, e al fine di fornire i necessari elementi di valutazione in ordine ai titoli posseduti e alle ulteriori circostanze rilevanti ai fini della selezione

DICHIARO

Di aver avuto / non aver avuto precedenti esperienze presso l’Ente che realizza il progetto (specificare la tipologia delle esperienze e la durata delle stesse);

Di avere avuto / non aver avuto precedenti esperienze presso altri Enti nel settore d’impiego cui il progetto si riferisce (specificare la tipologia delle esperienze e la durata delle stesse);

Di aver avuto / non aver avuto precedenti esperienze in settori d’impiego analoghi a quello cui il progetto si riferisce (specificare la tipologia delle esperienze e la durata delle stesse);

DICHIARO ALTRESÍ

Di possedere il seguente titolo di studio:.............................................................................

Conseguito presso..............................................................................il................................

Di essere iscritto al ....... anno della scuola media-superiore:..............................................

Di essere iscritto al.......anno accademico del corso di laurea in ........................................

presso l’Università ..............................................................................................................

Lingue conosciute, specificando il grado di padronanza (G=buono; F=sufficiente; S=elementare) .....................................................................................................................

Eventuali gravi incidenti, malattie, handicap, allergie........................................................

Di essere in possesso dei seguenti altri titoli (1).................................................................

.............................................................................................................................................

Di aver effettuato i seguenti corsi, tirocini, applicazioni pratiche.......................................

.............................................................................................................................................

Di aver avuto le seguenti esperienze (indicare esclusivamente fatti o circostanze utili al fine della selezione per il progetto prescelto)......................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Altre conoscenze e professionalità (2).................................................................................

Di aver scelto il progetto per i seguenti motivi: ..............................................................................................................................................................................................................

Ogni altra informazione relativa alla propria condizione personale, sociale, professionale, ecc. utile ai fini della valutazione dell’Ente:.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................

Di consegnare al responsabile del Grilo Falante, il contributo spese di Euro …………… per il vitto.

Data................................. Firma.....................................

N.B.:

Accludere curriculum vitae, copie dei titoli in possesso e ogni altra documentazione significativa.

Note per la compilazione

(1) Indicare eventuali titoli di specializzazione, professionali o di formazione di cui si è in possesso.

(2) Indicare altre competenze tecniche, informatiche, scientifiche, sanitarie, ecc.